Datos Personales del Denunciante
Nombre:
Dirección:
Localidad:
DNI:
Instalaciones en las que fué atendido
Díganos en calidad de qué fué atendido
Díganos en qué consiste su queja
Díganos si comunicó su problema al dentista y/o clínica antes de quejarse al Consejo General de Colegios
¿Acudió posteriormente a otros dentistas u otras clínicas?
¿Ha presentado, además, alguna otra reclamación o denuncia?
Cuando asistió la primera vez...
¿Le ofrecieron garantías sobre el tratamiento?
¿Le atendió siempre el mismo dentista?
¿Cree que trabajó en su boca alguien que no era dentista o higienista?
¿Tomó impresiones (moldes) en su boca otra persona que el dentista?:
IMPORTANTE: De conformidad con la Ley Orgánica 15/1º999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, este Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España informa a la persona reclamante que los datos de carácter personal que nos proporciona en este cuestionario serán incluidos en ficheros de carácter manual o informatizado, de los que es titular dicho Consejo, que tienen la finalidad de gestionar los expedientes deontológicos que se tramitan a profesionales adscritos al mismo.
De no facilitar los datos mencionados, no será posible la tramitación de la queja formulada.
Asimismo, se les informa que de que los derechos de acceso, rectificación y cancelación de la documentación presentada por usted podrán ser ejercitados en la sede del Consejo, Calle de Alcalá, 79 - 2º - 28009 Madrid
Mediante la aceptación de la presente cláusula, el interesado da su consentimiento al tratamiento manual o/e informatizado de los datos incluidos en este formulario, con los fines arriba indicados.
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